Les objectifs thérapeutiques reposent d’une part sur la préven-
tion primaire avec la diminution des facteurs de risque princi-
paux que sont le tabac et l’alcool, la prévention secondaire par
le dépistage théorique des sujets les plus à risque (tabac
alcool, lésions précancéreuses, etc.) et d’autre part sur la stra-
tégie thérapeutique adaptée de la maladie avérée (cas le plus
fréquent).
Le bilan préthérapeutique représente le point de départ dans
l’histoire de la maladie d’un patient, il va conditionner sa guérison
ou son évolution, il se doit d’être précis et exhaustif. Le bilan loco-
régional nécessite une pan-endoscopie ORL sous anesthésie géné-
rale, associée si possible à une fibroscopie bronchique et œsogas-
trique, à la recherche d’une seconde localisation (10 à 20 % des
cas) ou d’une fréquente maladie associée (infection bronchique,
œsophagite, ulcère gastroduodénal, etc.). Des biopsies sont effec-
tuées à visée histodiagnostique et un schéma résume l’examen
endoscopique. Le bilan est complété par une imagerie médicale
orientée, tête et cou (TDM : tomodensitométrie, IRM : imagerie
par résonance magnétique, échographie) et à distance (TDM tho-
racomédiastinale, TEP : tomographie par émission de positons).
L’état dentaire est apprécié (panorex, consultation spécialisée).
Le bilan préthérapeutique aboutit à une classification TNM qui
est un facteur pronostique majeur et la clef de voûte des indi-
cations thérapeutiques.
Par ailleurs, un bilan général clinique et biologique selon le
terrain évalue non seulement l’opérabilité mais aussi les suites
fonctionnelles prévisibles (EFR : épreuves fonctionnelles respi-
ratoires, bilan cardiologique, vasculaire, etc.). On précise ainsi
l’état général et nutritionnel du malade, l’impact des comorbi-
dités associées en utilisant des scores pour aboutir à des échel-
les de classification pertinentes comme l’index de Karnovski, le
Performans Status de l’OMS ou le score ASA. L’âge chronolo-
gique du malade n’est pas un facteur limitant, c’est plutôt
l’âge physiologique qui sera apprécié.
Stratégie thérapeutique
Traitements chirurgicaux
Les progrès de la chirurgie ont été réalisés dans 4 grandes
directions : l’exérèse de la tumeur primitive, les évidements
ganglionnaires cervicaux, la réparation de la perte de subs-
tance chirurgicale et la prise en charge du handicap pour les
chirurgies mutilantes (laryngectomisés).
En ce qui concerne les voies d’abord chirurgicales, les techni-
ques les moins mutilantes sont utilisées, en favorisant les
voies camouflées comme le respect labial inférieur par la tech-
nique du degloving pour les tumeurs buccopharyngées posté-
rieures (buccopharyngectomies transmandibulaires conserva-
trices) [4] ou bien encore l’usage de voies combinées
endorales et cervicales pour le pharynx, qui préservent la
mandibule. C’est aussi la voie vestibulaire supérieure endobuc-
cale pour les cavités nasosinusiennes.
L’exérèse de la tumeur représente la limitation des indications
de chirurgie mutilante du larynx (laryngectomie totale, pha-
ryngolaryngectomie totale) avec trachéostomie définitive aux
lésions évoluées T4 transglottiques ou en rattrapage post-
radique. Les laryngectomies partielles et reconstructrices sont
le développement des techniques de conservation fonction-
nelle laryngée ; elles s’adressent aux lésions limitées du
pharyngolarynx comme les laryngectomies ou pharyngo-
laryngectomies supraglottiques, les hémipharyngolaryngecto-
mies supraglottiques ou supracricoïdiennes, la cricohyoïdo-
épiglottopexie (CHEP), la cricohyoïdopexie (CHP), ou la
laryngectomie frontale antérieure reconstructive [5].
La chirurgie ganglionnaire cervicale est bien systématisée et
les aires de drainage sont sectorisées [6]. Les techniques de
curages ganglionnaires cervicaux ont évolué, elles sont de
plus en plus conservatrices, comme le curage dit fonctionnel
qui respecte la veine jugulaire interne, le nerf spinal et le mus-
cle sternocleidomastoïdien, mais aussi les branches de division
de la carotide externe, le réseau veineux jugulaire externe, et
les rameaux sensitifs profonds du plexus cervical. L’améliora-
tion des techniques d’imagerie autorise la réalisation de cura-
ges sélectifs de secteurs ganglionnaires précis, et la lympho-
scintigraphie et détection du ganglion sentinelle pour certaines
localisations tumorales de la cavité buccale (T1 et T2 N0) est
encore en cours d’évaluation. Le curage dit traditionnel reste
réservé aux ganglions en rupture capsulaire ou à une masse
interstitielle cervicale.
Des progrès majeurs dans la chirurgie réparatrice de la face et
du cou ont été réalisés cette dernière décennie [7]. Elle répond
à des impératifs ambitieux qui sont une chirurgie la plus carci-
nologique possible, la diminution des complications postopé-
ratoires et de la morbidité afin de faciliter la réinsertion socio-
professionnelle et de rétablir une qualité de vie optimale.
Les techniques de réparation font appel à des procédés classi-
ques comme les sutures simples, les greffes cutanées et les
lambeaux cutanés ou myocutanés locorégionaux pédiculés
(muscles grand pectoral, grand dorsal, etc.). L’avènement des
lambeaux pédiculés puis libres prélevés à distance et micro-
anastomosés, simples ou composites, autorise l’augmentation
des marges de sécurité d’exérèse par la possibilité de grandes
surfaces disponibles et le comblement de volumes importants
(cancers infiltrants). Ces lambeaux autorisent le sacrifice et la
réparation de structures complexes comme la réparation d’une
interruption mandibulaire (transplant osseux de fibula
[péroné], parascapulaire, etc.), la reconstruction d’un voile du
palais (lambeau antébrachial libre) ou d’une voûte palatine,
des sillons vestibulaires ou pelvilinguaux.
Les lambeaux vont permettre aussi le rétablissement de la
continuité pharyngo-œsophagienne après pharyngolaryngec-
tomie circulaire (lambeau antébrachial microanastomosé,
etc.) ou de fermer un orostome ou un pharyngostome chirur-
gical et protéger ainsi un axe carotidien en prévenant fistule et
0 التعليقات:
إرسال تعليق